2024-07-25 19:29:28

经济观察网 记者 姜鑫 实习记者 庞端阳 “保险+医药”的合作模式再迎监管。

7月25日，经济观察网记者从保险行业人士处获悉，国家金融监督管理总局财产保险监管司于近日下发了《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（下称《通知》），要求各地金融监管局和财产保险公司开展自查行动，自查范围为短期健康险业务，并要求各财险公司于8月31日前报送自查报告。

《通知》显示，近期，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

因违规操作具有隐蔽性，此次排查范围的重点是财险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

据了解，排查内容分为三个方面：一是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；二是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；三是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

值得注意的是，关于短期健康险业务，监管部门已下发了多份规范文件。

2022年8月，原银保监会财险部向各银保监局、财产险公司下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，指出“药转保”产品问题，即部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。

2023年11月6日，针对短期健康险，监管部门连发两份文件：《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》（以下简称《通知》）《关于短期健康保险产品有关风险的提示》（以下简称《提示》）。

其中《通知》要求，各保险公司不得通过随意调整精算假设等方式改变短期健康险产品的费率结构，严禁出现“0费率”等各类明显不符合精算原理的情况。

为充分发挥健康保险功能作用，进一步规范短期健康保险业务开展，切实保护好消费者合法权益，《提示》对产品责任设计、销售告知、互联网承保业务、保险条款内容调整变化等方面做出提示。