2024-07-27 00:28:13

经济观察网 梁嘉琳/文 7月23日，国家医保局发布了DRG/DIP（按病组/病种分值付费）大版本（2.0版）更新方案。这一更新事关公立医疗近1万亿元规模医保资金分配规则的变化，引起医疗界、医药界的高度关注。

每一版DRG/DIP规则，都会先行确定一个住院疗程费用“基准值”，当医疗机构实际发生费用低于这个基准值时可以获得医保结余款并进行自主分配，高于这个基准值时则形成所谓的“医保亏损”。与传统的按医疗服务项目付费相比，在DRG/DIP机制下，医院的利益动机发生了根本性转变，从“多供给医药服务就能多赚钱”转为“降本增效、合理诊疗就能多赚钱”。

但是，在DRG/DIP试点过程中也暴露出一些问题，让医生和患者权益受损。比如，一些医院出现“医保亏损”时，不是通过控制床位数、优化人力资源、节约药品耗材与办公耗材等精益管理手段扭亏，而是从医护人员的绩效工资中“抠”钱。这就带来两个问题：一方面，医护人员个人承担了制度和单位管理不完善的后果，也就是所谓的“一手拿手术刀，一手拿计算器”“一边出门诊，一边当会计”；另一方面，医护人员为避免被扣绩效工资，可能弃用更先进的技术设备、药品耗材甚至以各种理由推诿患者到其他科室、医院。

这次DRG/DIP大版本更新，国家医保局重申：医疗机构不得将DRG/DIP支付标准作为限额，对医务人员进行考核，或与绩效分配指标挂钩。但是，光靠要求医院还不够，DRG/DIP的规则也需要优化，为一些长期存在“医保亏损”的科室解绑、减压。基于此，国家医保局此次为特例单议、除外支付机制设置专章。

特例单议、除外支付机制都是旨在解决住院时间长、新药品耗材和新技术使用、复杂危重症、多学科联合诊疗等可能被控费误伤的问题，可让医药服务免予DRG/DIP打包付费，转为旧的按项目付费。其中，特例单议规则在此前版本中就有设置，这次则是扩充为完整的政策模块。对现行规则的不断优化体现了医保局防止医保支付方式改革误伤合理诊疗与技术创新的决心。

但特例单议机制要用好，还需要解决一些实际问题。笔者调研发现，一些管理水平不足的医院存在不鼓励医务人员申报特例单例的情况。因为医院担心，在特例单议机制下，医保介入对病例的人为审查，有可能查出医院涉嫌医保违规的其他问题。为此，医保局有必要绕过医院，通过“医保医师管理机制”与一线医务人员直接对接申报需求。

另外，还要防止特例单议机制被滥用。如果特例单议申报成功则可以豁免DRG/DIP控费，这对医疗机构（医务人员）、医药企业都具有巨大诱惑力。对此，国家医保局要求推进特例单议信息公开。公开信息包括申请数量、通过数量，周期为每半年一次。但是，仅公开数量还远远不够，未来还应公开申请者资质、申请病例类别与金额等信息，才能充分接受社会监督，才能对其中“搭便车”乃至“换马甲”等规则套利行为及时纠偏并问责相关人员。

值得强调的是，特例单议只是一种“打补丁”机制，解决DRG/DIP“误伤”问题还需要在医保局、医院层面推进精细化管理。比如，为避免本地支撑性、稀缺性学科萎缩并造成患者跨省市异地就医，对于这类“医保亏损”，医院应被允许医保局协商豁免DRG/DIP控费。此外，为鼓励本土医学进步，南京医保局在DRG/DIP结算时设置高新技术系数，以确保使用高新技术的科室获得更多的医保额度而不至于亏损。这些经验值得在全国推广。

同时，为防止一些不具备条件的医院仓促上马DRG/DIP造成不良后果，国家医保局可以联合国家卫健委对公立医院的运营管理能力进行跨部委联合评估，对现阶段暂无条件实施DRG/DIP的医院给予1—2年的整改过渡期。同时，将这些医院的经济管理能力提升与医保支付标准“真金白银”挂钩。唯有这样的激励机制，才能让医院“刀口向内，自我革命”，走向精细化管理。

（作者系健康中国研究中心理事）