2024-11-14 19:55:01

美国胸科学会和美国传染病学会已在ATS的10月1日《美国呼吸与危重病医学杂志》上发布了有关诊断和治疗成人社区获得性肺炎(CAP)的正式临床指南。

顾名思义，CAP是在医院以外获得的肺炎。许多事情都可能引起肺炎，尽管最常见的是细菌或病毒，但它会导致肺中的气囊发炎。

该指南针对临床医生照顾CAP患者面临的关键决策提出了建议，包括诊断测试，护理地点，初始经验性抗生素治疗的选择和后续疾病管理。该指南的重点是未免疫受损的成年人。

最新的指南取代了两个协会制定的2007年指南。尽管早期指南中的一些建议保持不变，但2019版修订了经验治疗策略的建议并为疾病管理提供了其他建议。

最新指南与2007年指南之间的一个重要区别是，它建议对某些患者亚组的呼吸道样品进行更多的微观研究，以避免不必要地开具针对耐药菌的疗法。

指南委员会联合主席，西澳大利亚大学医学教授，MBBS博士格兰特·沃特说：“ CAP仍然是世界上主要的死亡原因之一。” “在过去的十年中，不仅有新的数据，而且现在国内和国际上对抗生素管理的关注也很强。现在该是更新指南的时候了，以便临床医生可以确定他们仍在进行循证护理。”

由15人组成的小组制定了该指南，其中包括传染病，肺病学和医学研究评估专家。小组使用“建议，评估，发展和评估等级”(GRADE)框架，针对16个临床问题提出了建议。

接下来是这些问题的样本以及回答这些问题时提出的建议。所有问题和建议都可以在指南的执行摘要中找到。

问题1.在患有CAP的成年人中，在诊断时是否应获得革兰氏染色和下呼吸道分泌物的培养?

我们建议在门诊就诊的CAP成人中不要常规获得痰革兰氏染色和培养物(强烈建议，证据质量很低)。

我们建议在医院环境中接受CAP治疗的成年人获得革兰氏染色的预处理和呼吸道分泌物的培养，这些患者应：

1.被列为严重CAP，尤其是在插管的情况下(强烈推荐，证据质量很差)，

或2。正在根据经验治疗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)或铜绿假单胞菌(强烈推荐，证据质量很差)，或

湾 以前曾感染过MRSA或铜绿假单胞菌，尤其是那些先前呼吸道感染的患者(有条件推荐，证据质量非常低)，或

C。除非当地数据已表明不太可能出现MRSA或铜绿假单胞菌感染，否则必须在过去90天内住院并接受肠胃外抗生素治疗(有条件推荐，证据质量非常低)。

问题8.在门诊环境中，建议对成人CAP进行经验性治疗推荐使用哪些抗生素?

对于没有下列合并症或抗生素耐药病原体危险因素的健康门诊成人(请参阅问题11)，我们建议：

1.阿莫西林1克，每日3次(强烈推荐，证据质量中等)，或

2.强力霉素100 mg每天两次(有条件推荐，证据质量低下)，或

3.仅在大环内酯耐药性<25%的地区使用大环内酯(阿奇霉素500 mg，然后每天250 mg或克拉霉素500 mg每天两次或克拉霉素ER 1000 mg每天)(有条件推荐，证据质量中等)。

对于患有合并症的门诊成人，例如慢性心脏病，肺，肝或肾病;糖尿病 酗酒; 恶性肿瘤; 或无力 我们建议(无优先顺序)：

1.联合疗法：

一种。阿莫西林/克拉维酸盐500 mg / 125 mg每天3次，或阿莫西林/克拉维酸盐875 mg / 125 mg每天2次，或2000 mg / 125 mg每天2次，或头孢菌素(头孢泊肟200 mg每天两次或头孢呋辛500 mg每天两次); 和

湾 大环内酯类药物(第一天阿奇霉素500 mg，然后每天250 mg，克拉霉素[500 mg每天两次或延长释放1000 mg每天一次])(强烈推荐，中等质量的联合疗法证据)，或强力霉素100 mg每天两次(有条件的推荐，联合治疗的证据质量低下)，或

2.单一疗法：

一种。呼吸道氟喹诺酮(左氧氟沙星每天750 mg，莫西沙星每天400 mg，吉西沙星每天320 mg)(强烈推荐，证据质量中等)。

问题9.在住院环境中，建议对没有MRSA和铜绿假单胞菌风险因素的成人进行经验性治疗CAP的抗生素方案是什么?

对于没有严重CAP且无MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的住院成人(请参见建议10)，我们推荐以下经验治疗方案(无优先顺序)：

1.与β-内酰胺(氨苄西林+舒巴坦每6小时1.5至3 g，头孢噻肟每8小时1至2 g，头孢曲松每天1至2 g或头孢洛林每12小时600 mg)联合治疗和大环内酯(阿奇霉素)每天500毫克或克拉霉素500毫克，每天两次)(强烈推荐，高质量的证据)，或

2.单独使用呼吸道氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星每日750 mg，莫西沙星每日400 mg)(强烈推荐，证据质量高);

对于有上述两种既往疗法禁忌症的CAP成人的第三种选择是：

1.与β-内酰胺(氨苄西林+舒巴坦，头孢噻肟，头孢洛林或头孢曲松，剂量同上)和强力霉素100 mg每日两次联合治疗(有条件推荐，证据质量低)。

对于患有严重CAP且无MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的住院成人，我们建议：

1.β-内酰胺加大环内酯(强烈推荐，证据质量中等);要么

2.β-内酰胺加呼吸性氟喹诺酮(强烈推荐，证据质量低)。

问题11：在住院情况下，应使用广谱抗生素治疗而非标准的CAP方案治疗患有CAP且具有MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的成年人?

我们建议放弃使用先前与医疗保健相关的肺炎(HCAP)的分类，以指导选择有CAP的成年人扩大抗生素覆盖范围的选择(强烈推荐，证据质量中等)。

如果存在本地验证的两种病原体的危险因素，我们建议临床医生仅凭经验覆盖CAP成人的MRSA或铜绿假单胞菌(强烈推荐，证据质量中等)。MRSA的经验性治疗选择包括万古霉素(每12小时15 mg / kg，根据水平调整)或利奈唑胺(每12小时600 mg)。铜绿假单胞菌的经验治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦(每6小时4.5克)，头孢吡肟(每8小时2克)，头孢他啶(每8小时2克)，氨曲南(每8小时2克)，美罗培南(1克)每8小时一次)或亚胺培南(每6小时500毫克)。

如果临床医生根据已发布的风险因素当前正在针对患有CAP的成年人进行MRSA或铜绿假单胞菌的经验性报道，但尚无本地病原学数据，我们建议继续进行经验性报道，同时获取培养数据以确定这些病原体是否存在以证明继续治疗的合理性这些病原体在经验性治疗的前几天(强烈推荐，证据质量低)。

问题12.在住院情况下，CAP成年人应否接受糖皮质激素治疗?

我们建议在患有CAP的成人中不要常规使用皮质类固醇(强烈推荐，证据质量中等)。

我们建议成人重症流感性肺炎患者不要常规使用糖皮质激素(有条件推荐，证据质量低)。

我们赞同《生存脓毒症运动》关于在CAP和难治性败血性休克患者中使用糖皮质激素的建议。

该指南的作者写道，“令人失望的是，对几个关键的临床问题进行了充分的研究，不足以就治疗标准提出强有力的建议。” 该指南强调了许多领域，进一步的研究可能会改善护理水平。

研究可能会导致新的快速诊断测试，以识别引起CAP的生物体，帮助确定最适合每个患者的治疗强度，比较门诊治疗CAP的最佳疗法，指导那些罹患CAP最高风险的患者的治疗。死于肺炎，并确定将受益于或受到皮质类固醇治疗伤害的患者亚群(如果有)。

“鉴于CAP是导致发病率，死亡率和医疗保健利用的重要原因，因此需要更广泛的研究重点，”指南委员会另一位共同主席兼首席执行长Joshua Metlay博士说。马萨诸塞州总医院普通内科。“不过，我们仍然相信有足够的证据支持我们的大多数建议，因此坚持这些建议将为患者带来更好的护理和更好的结果。”

Metlay博士补充说，该指南“不能取代有经验的临床判断，临床医生必须了解其当地病原体，才能为CAP患者提供高质量的护理。”